11月29日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。
在藥品領(lǐng)域的改革中，重申了六項(xiàng)重點(diǎn)：
•一是全面深化藥品集中采購(gòu)和使用改革，優(yōu)化集中采購(gòu)模式，有序擴(kuò)大藥品品種范圍。
•二是構(gòu)建全國(guó)藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)和多方聯(lián)動(dòng)的采購(gòu)格局，對(duì)未納入國(guó)家采購(gòu)范圍的藥品，各地依托省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)開(kāi)展集中采購(gòu)。
•三是提升藥品質(zhì)量水平，積極推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，加快建設(shè)藥品信息化追溯系統(tǒng)。
•四是確保藥品穩(wěn)定供應(yīng)，從國(guó)家集中采購(gòu)藥品做起，逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度。
•五是提升藥品貨款支付效率，鼓勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款。
•六是推動(dòng)構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)格局，促進(jìn)市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)。
其中，涉及到集中采購(gòu)的主要有兩項(xiàng)內(nèi)容：
一、全面深化國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用改革
1、在總結(jié)評(píng)估全國(guó)范圍推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法、進(jìn)一步完善相關(guān)政策措施的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，形成以帶量采購(gòu)、招采合一、質(zhì)量?jī)?yōu)先、確保用量、保證回款等為特點(diǎn)的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)模式并不斷優(yōu)化。
2、結(jié)合患者臨床用藥需求、仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)以及化學(xué)藥品新注冊(cè)分類(lèi)審批等工作進(jìn)展，有序擴(kuò)大國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品品種范圍，優(yōu)先將原研藥價(jià)格高于世界主要國(guó)家和周邊地區(qū)、原研藥與仿制藥價(jià)差大等品種，以及通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的基本藥物等納入集中采購(gòu)范圍。
3、研究出臺(tái)改革完善藥品采購(gòu)機(jī)制的政策文件。在做好藥品集中采購(gòu)工作的基礎(chǔ)上，探索逐步將高值醫(yī)用耗材納入國(guó)家組織或地方集中采購(gòu)范圍。
二、構(gòu)建全國(guó)藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)和多方聯(lián)動(dòng)的采購(gòu)格局
1、依托省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)，統(tǒng)一編碼、標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范，推進(jìn)藥品價(jià)格等相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享，促進(jìn)藥品價(jià)格全國(guó)聯(lián)動(dòng)。
2、對(duì)未納入國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用范圍的藥品，各地要依托省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，借鑒國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用經(jīng)驗(yàn)，采取單獨(dú)或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購(gòu)藥品范圍、入圍標(biāo)準(zhǔn)、集中采購(gòu)形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，形成國(guó)家和地方相互促進(jìn)的工作格局。
3、鼓勵(lì)探索采取集團(tuán)采購(gòu)（注：GPO）、專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)、醫(yī)療聯(lián)合體采購(gòu)等方式形成合理價(jià)格，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等積極參與，共同推動(dòng)形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。
以上制度安排，印證了筆者在11月11日撰寫(xiě)的《“4+7”后藥品集中采購(gòu)的走勢(shì)分析》及日常演講中對(duì)藥品集中采購(gòu)的十點(diǎn)趨勢(shì)判斷：
說(shuō)明：1123指的是“一個(gè)系統(tǒng) 一套編碼 兩級(jí)平臺(tái) 三個(gè)層級(jí)”，即建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；醫(yī)療器械“一品一碼”搭建國(guó)家和省級(jí)兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)；分國(guó)家、省、地市或醫(yī)聯(lián)（共）體操作
上述的制度設(shè)計(jì)都十分重要，將成為現(xiàn)一階段集中采購(gòu)的指導(dǎo)思想，需要引起大家的充分關(guān)注。這里有一點(diǎn)需要提示大家，建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)， 促進(jìn)藥品價(jià)格全國(guó)聯(lián)動(dòng)。看來(lái)“聯(lián)動(dòng)”這個(gè)最讓人“憂(yōu)慮”的問(wèn)題終于落地了。如何聯(lián)動(dòng)？會(huì)按照之前的最低價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整嗎？可能只有在各地的具體規(guī)定中才可以看到具體的執(zhí)行方案。
筆者在11月19日，特意撰寫(xiě)了《“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”有悖于“國(guó)采帶量采購(gòu)”》一文，對(duì)最低價(jià)聯(lián)動(dòng)表示了最大的擔(dān)憂(yōu)，也論證了最低價(jià)聯(lián)動(dòng)存在的問(wèn)題，如下圖。想通過(guò)“鼓與呼”引起行業(yè)的關(guān)注，讓我們的擔(dān)憂(yōu)可以因此消散，今天看到這個(gè)制度安排，我簡(jiǎn)直要“哭”了。
以上只是筆者個(gè)人的觀(guān)點(diǎn)，共大家思考、爭(zhēng)論，也歡迎持不同意見(jiàn)的同道一起討論。特將此文再次貼出 。
原文如下：
2019年9月18日，山東省藥品集中采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展山東省藥品集中采購(gòu)掛網(wǎng)產(chǎn)品價(jià)格聯(lián)動(dòng)的通知》。要求藥品掛網(wǎng)價(jià)格聯(lián)動(dòng)本產(chǎn)品在國(guó)家開(kāi)展新一輪藥品集中采購(gòu)以來(lái)產(chǎn)生的省級(jí)最低中標(biāo)或掛網(wǎng)價(jià)。同一企業(yè)同通用名、同劑型、同規(guī)格、同包材產(chǎn)品，只能選擇其中一個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)。
2019年8月13日，河南省藥品集中采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布通知，所有在該省平臺(tái)掛網(wǎng)的藥品，國(guó)家常用低價(jià)藥品、婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液除外，都在報(bào)價(jià)范圍內(nèi)。報(bào)價(jià)須對(duì)標(biāo)全國(guó)最低中標(biāo)(掛網(wǎng)價(jià))，4+7帶量采購(gòu)中選價(jià)也在參看范圍。
2019年5月，浙江省藥品集中采購(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了《關(guān)于執(zhí)行浙江省在線(xiàn)交易產(chǎn)品全國(guó)最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)結(jié)果的通知》（浙藥采辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）。
梳理一下像浙江山東、河南、浙江在今年執(zhí)行“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的省份有非常多，如北京、天津、重慶、山東、福建、遼寧、陜西、廣西、河北等等，尤其是隨著4+7的價(jià)格探底后，最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)成為更為敏感的話(huà)題，不僅藥品集中采購(gòu)再用此方法，醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)中也引入了“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。
何謂“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”？
“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”早在2015年的7號(hào)文中就有表述，省市采購(gòu)?fù)健r(jià)格聯(lián)動(dòng)。省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)和試點(diǎn)城市自行采購(gòu)要同步啟動(dòng)實(shí)施。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。7號(hào)文出臺(tái)以后，各省市相繼出臺(tái)了聯(lián)動(dòng)的政策。即： 公立醫(yī)院藥品采購(gòu)依托藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，采集全國(guó)各地最低中標(biāo)價(jià)格，對(duì)全市中標(biāo)價(jià)格實(shí)行周期性動(dòng)態(tài)調(diào)整， 將價(jià)格調(diào)整為全國(guó)最低。
4+7不鼓勵(lì)最低價(jià)聯(lián)動(dòng)
2018年11月14日，中央深改委批準(zhǔn)藥品執(zhí)行國(guó)家組織的帶量采購(gòu)，12月6日進(jìn)行了了4+7試點(diǎn)集中采購(gòu)，之后國(guó)家醫(yī)保局多次表示，不鼓勵(lì)進(jìn)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)，why？4+7是以量換價(jià)，與量相關(guān)，供采雙方經(jīng)過(guò)招標(biāo)打達(dá)成了博弈的平衡；而“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”則與量無(wú)關(guān)，完全是一種制度上的安排，與帶量采購(gòu)的精神相悖。
醫(yī)藥行業(yè)之所以詬病“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，一是最低價(jià)，將導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)品價(jià)格持續(xù)走低，尤其是對(duì)于那些在個(gè)別省份存在較低中標(biāo)價(jià)格的企業(yè)；二是聯(lián)動(dòng)，將使得企業(yè)不敢輕易的在一個(gè)省份，哪怕一個(gè)醫(yī)院形成價(jià)格洼地，一旦形成就會(huì)影響全國(guó)價(jià)格。
從理論上講，企業(yè)投標(biāo)“最低價(jià)”并不可怕，因?yàn)榧词谷珖?guó)最低價(jià)或許還可以運(yùn)作，還不至于丟失市場(chǎng)， 而“聯(lián)動(dòng)”削減了企業(yè)降價(jià)的信心，影響相對(duì)較大，尤其是動(dòng)態(tài)的調(diào)整，如北京、天津等定期調(diào)整，浙江等隨時(shí)調(diào)整 。
量?jī)r(jià)掛鉤與最低價(jià)聯(lián)動(dòng)相矛盾
4+7帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤的設(shè)計(jì)思路是產(chǎn)品的交易價(jià)格與交易量、回款時(shí)間成相關(guān)性，即量大價(jià)格低，量小價(jià)格則高，回款短價(jià)格低，回款長(zhǎng)價(jià)格高；將全國(guó)、全省、省際聯(lián)盟、省間聯(lián)盟的量集中起來(lái)，以量搏價(jià)，并用醫(yī)保提前支付的方式解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期欠款問(wèn)題，且采用淘汰制增加競(jìng)爭(zhēng)，并動(dòng)用行政力量干預(yù)使用用量，這種情況下，投標(biāo)企業(yè)沒(méi)有道理不進(jìn)行降價(jià)， 繼而可以達(dá)到價(jià)格摸底、降低價(jià)格的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)近一年的實(shí)踐，可以看出，方案的設(shè)計(jì)符合市場(chǎng)規(guī)律，遵循了“量?jī)r(jià)、款價(jià)相關(guān)性”的法則，可謂完美。
筆者以為“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的做法與 4+7的核心思想“國(guó)家組織、聯(lián)盟運(yùn)作、帶量采購(gòu)、招采合一”相抵觸，由于自相矛盾，使得當(dāng)下各地的集中采購(gòu)出現(xiàn)“分裂癥”，4+7中選產(chǎn)品按照中選價(jià)格，不得議價(jià)，執(zhí)行一套政策，非4+7產(chǎn)品最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，帶量議價(jià)，執(zhí)行另一套政策。
這里要提示執(zhí)行“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”政策的各地，4+7擴(kuò)圍中選后，目前各個(gè)省市執(zhí)行的是三個(gè)價(jià)格，政策規(guī)定不得進(jìn)行各地聯(lián)動(dòng)，如果聯(lián)動(dòng)就會(huì)大大的削弱本次集中采購(gòu)的權(quán)威性。反觀(guān)，各地執(zhí)行的最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，是不是也是對(duì)其他地區(qū)集中采購(gòu)政策權(quán)威性的削弱呢？
防止政策“分裂”
因此建議各地在制定政策時(shí)，要按照統(tǒng)一邏輯，這樣才可以使我國(guó)的集中采購(gòu)越來(lái)越完善，一是最低價(jià)聯(lián)動(dòng)時(shí)，沒(méi)有“量”的參考，一刀切地以最低價(jià)格作為依據(jù)，或省內(nèi)聯(lián)動(dòng)，或全國(guó)聯(lián)動(dòng)，使得帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤成為“一定條件下的”量?jī)r(jià)掛鉤，蛻變?yōu)閺?qiáng)行壓價(jià)的手段和降價(jià)的代名詞。二是企業(yè)擔(dān)心聯(lián)動(dòng)，在量?jī)r(jià)掛鉤面前不敢輕易的進(jìn)行價(jià)格的調(diào)整，使得正常的量?jī)r(jià)關(guān)系發(fā)生扭曲。三是，最低價(jià)聯(lián)動(dòng)也許是各地“最簡(jiǎn)單、最安全、最少犯錯(cuò)誤、最冠冕堂皇”的方法，從長(zhǎng)期觀(guān)察的角度看，最低價(jià)聯(lián)動(dòng)已經(jīng)搞了好幾年了，一直沒(méi)有對(duì)降低產(chǎn)品的價(jià)格發(fā)揮出決定作用，從實(shí)際的效果上它與4+7完全不同。
退一步想，如果企業(yè)此輪各地中標(biāo)價(jià)都降到了最低價(jià)格，全國(guó)執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格了，那么“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”還有什么意義嗎？如果今后的臨床用量比目前4+7的大幅下滑，那么“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”難道會(huì)強(qiáng)行執(zhí)行現(xiàn)在這個(gè)最低價(jià)嗎？因此建議各地在制定政策時(shí) 一定不能顧此失彼，按住葫蘆起了瓢。只有符合市場(chǎng)準(zhǔn)則的政策才會(huì)長(zhǎng)治久安。
由社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社發(fā)行，王寶亭、耿鴻武主編的《醫(yī)療器械藍(lán)皮書(shū)》第三部 《中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》已于10月21日正式出版，掃描上述二維碼即可購(gòu)買(mǎi)。
