時光回溯到2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》正式發(fā)布，明確在11個城市開展國家組織藥品集中采購試點，標(biāo)志著國家藥品集中帶量采購試點工作的正式啟動。
轉(zhuǎn)眼間已過去半年有余，這場曾在業(yè)內(nèi)引起軒然大波的國家級藥品“團(tuán)購”已經(jīng)走過了最動蕩的階段，逐漸進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期。相關(guān)試點地區(qū)也已經(jīng)積累了較為豐富的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，這些數(shù)據(jù)和經(jīng)驗不僅可以反應(yīng)此次采購工作的產(chǎn)生的社會、經(jīng)濟(jì)效益，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題和不足，還可以為后續(xù)工作的開展提供經(jīng)驗借鑒。
為了更好地了解試點地區(qū)帶量采購的落地實施情況，小保近日與北京朝陽醫(yī)院藥劑科的劉麗宏主任進(jìn)行了一次訪談，全面了解了北京朝陽醫(yī)院“4+7”帶量采購的落地實施情況。
▋ 問：從醫(yī)院或者藥劑科的角度，您是怎樣理解“4+7”帶量采購這項政策的？
答：對于帶量采購，我認(rèn)為這次嘗試是成功的，這也是中國未來在藥品的價格管理上走的第一步嘗試。我們在這個過程中實現(xiàn)了相對公平的“以量換價”，而且是以質(zhì)量作為第一符合要求的。
我覺得這是一個國際趨勢，雖然中國長久以來一直靠進(jìn)口的專利藥/原研藥，但現(xiàn)在在國際上早已經(jīng)是仿制藥替代原研藥這個趨勢了。因為這確實會帶來大幅度下降，第一，對于患者來說可以降低治療費用；第二，也讓我們的醫(yī)�；饓毫Φ靡詼p輕；第三，也是對我們民族制藥企業(yè)發(fā)展的支持，有助于提升醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)能力。
▋ 問：朝陽醫(yī)院推行“4+7”采購的過程中，相關(guān)科室做了哪些調(diào)整和準(zhǔn)備工作？
答：第一，我們前期做了很多對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)，并且非常細(xì)致地將這項工作分解到每一個人。比如我們把醫(yī)院涉及到的“4+7”品種進(jìn)行了總體分析，發(fā)現(xiàn)我們院“4+7”品種用量最大的9個科室大概占到我們醫(yī)院總體“4+7”品種用量的80%，所以在開展全院培訓(xùn)的同時，也針對這9個科室的主任還有一些出門診比較多的大夫又進(jìn)一步做了培訓(xùn)，所以各個科室也都特別重視這項工作。
第二，我們注意對用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測（包括“4+7”中標(biāo)品種和其他品種），每月匯總分析。一方面，我們把醫(yī)院分配到的采購量按照月份平均下來，就可以得到每個月需要完成的進(jìn)度并對其進(jìn)行監(jiān)測。另一方面，我們也對會每個大夫的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有些大夫使用數(shù)據(jù)不太好，就會再對這些大夫進(jìn)行二次、三次培訓(xùn)。
第三，我們把“4+7”工作完成情況納入了績效考核的核心指標(biāo)中。這也是國家在開展2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核的要求之一。從執(zhí)行效果來看，這樣也確實對促進(jìn)工作落實有一定的幫助。
除了上述幾個方面以外，這項工作的順利開展也和我們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)當(dāng)意識和責(zé)任意識分不開，他們在工作中能夠主動跟患者進(jìn)行一些解釋和疏導(dǎo)，最大程度地減少了品種調(diào)換帶給患者的不適用。
▋ 問：對醫(yī)院來說，“4+7”品種和其他品種的采購工作主要有哪些區(qū)別？
答：采購渠道是沒什么區(qū)別的，都是統(tǒng)一放到網(wǎng)上集中采購平臺去采購。主要區(qū)別在于支付方面，需要有一個單獨的支付體系，因為“4+7”品種的回款要求是30天，而其他品種我們一般會放到60-90天。
▋ 問：朝陽醫(yī)院4+7品種的整體采購和使用情況如何？
答：整體完成度很好，基本都是超額完成的，并且承諾的各項保障也都已經(jīng)做到了。第一，現(xiàn)在能夠百分之百的保證供應(yīng)，這個是沒有問題的，中間沒有出現(xiàn)過斷供，國家在保障供應(yīng)方面的工作還是非常到位的。第二，我們醫(yī)院也能夠保證中標(biāo)品種30天回款。
在使用方面，我們對正式開始采購中標(biāo)品種（3月23日）以來的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)整體都比較順利，大部分品種可以無壓力地完成采購量。朝陽醫(yī)院共涉及不到20個中標(biāo)品種，現(xiàn)在已經(jīng)有4個品種完成了全年的采購量，“4+7”品種占同通用名品種的平均比例在60%以上。我們做過測算，使用“4+7”品種平均每個月能給醫(yī)院節(jié)約420萬元。
▋ 問：有患者可能會擔(dān)心藥品的采購價格便宜了，認(rèn)為“便宜沒好貨”，對此您是怎么解釋的？
答：我覺得這個問題是不用擔(dān)心的，正如我上面所說，這次采購是以質(zhì)量為第一要求的。
至于為什么帶來了價格的下降？是因為這次從國家層面做了一次藥品“團(tuán)購”。比如原來一個藥廠一年只能賣100片藥品，那么大多數(shù)時間生產(chǎn)線是空著的，生產(chǎn)線的成品也只能平攤到100片藥品的價格上；現(xiàn)在我們要采購10000片，企業(yè)就可以把整個生產(chǎn)線的投入平攤到10000片上，價格就下降了。所以我們也不能說因為價格降低了就是不好的。
▋ 問：有沒有碰到患者不信任仿制藥的情況？您怎么看待原研藥和仿制藥的質(zhì)量和療效對比？
答：我出門診的時候確實碰到患者問專利藥和仿制藥的區(qū)別。我給他舉了一個例子，就說專利藥大概就像大品牌衣服一樣，但有時候穿國產(chǎn)普通品牌的衣服，質(zhì)量也是非常好的，不貴而且穿著舒服，他聽了以后也特別接受。
實際上，我們都知道，這次采購的中標(biāo)品種都必須是通過“一致性評價”的產(chǎn)品。而我們藥劑科也承擔(dān)了一致性評價的臨床實驗工作，在這個過程中我們能感受到，一致性評價的要求和以前的生物等效是完全不一樣的。比如以前的生物等效試驗是以市面上有的任意國產(chǎn)藥為對照來做就可以了，所以后面上市的仿制藥質(zhì)量等級就會越來越低，現(xiàn)在要求必須拿原研做對照，就不會存在這種問題。同時，整個實驗從設(shè)計到過程，以及實驗完成后的核查都很嚴(yán)格，中間不能有任何數(shù)據(jù)造假，必須完全真實，不通過就是不通過。
所以站在我們既是一個研究者，又是一個使用單位監(jiān)督者的角度，我們想跟大家傳遞這樣的消息：請百姓放心，也請醫(yī)生堅定信心，相信我們生產(chǎn)企業(yè)的仿制藥品種質(zhì)量是過關(guān)的。
當(dāng)然，我們也聽說有個別患者反應(yīng)用了“4+7”采購的降壓藥感覺效果不是特別好。但是我們有的臨床的主任認(rèn)為，因為我們開始轉(zhuǎn)換藥品的時候正好是春天，春天本來就是血壓有波動的時候，不一定是跟藥有關(guān)系，他們也跟患者做了一些解釋。
▋ 問：醫(yī)院在執(zhí)行4+7政策的過程中遇到了哪些問題，或者覺得哪些地方還需要政策進(jìn)一步完善？對此醫(yī)院做了哪些努力？
答：最主要的影響是現(xiàn)在醫(yī)院承擔(dān)了很多解釋工作，不管是醫(yī)生還是藥房的工作人員都遇到了需要和患者解釋用藥調(diào)整的情況。也確實有患者提出想用原研藥而不用中標(biāo)的仿制藥，我們會努力去解釋，但如果實在不行還是會給開原研藥。
再者，在推進(jìn)品種替代的時候確實也遇到了一點阻礙。我們能感覺到有一些非中標(biāo)企業(yè)在做醫(yī)生的工作，因為能通過品種監(jiān)測看到有些非“4+7”中標(biāo)品種的用量在上漲。我們會把這些情況作為管理重點，對中標(biāo)品種和其他相關(guān)品種都進(jìn)行監(jiān)測來限制使用。
另外，是個別品種的采購進(jìn)度可能不是太理想，而且不單是我們一家醫(yī)院是這樣。我覺得原因可能是因為這個品種原研藥的價格本來和仿制藥差距沒那么大，使患者不太會因為價格和報銷差異去主動選擇“4+7”品種。另外可能也與“4+7”的采購規(guī)格比原研藥小有關(guān)，也就是說原來吃原研藥的患者改成吃“4+7”品種之后得從吃1片改成吃2片，這種轉(zhuǎn)換可能會讓患者覺得多吃藥了或者覺得更麻煩。
最后，我個人認(rèn)為大醫(yī)院的就診壓力會變大。因為不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于“4+7”政策的處理方式是不一樣的，一些社區(qū)醫(yī)院可能不采購原研藥了，但是像我們這樣的大醫(yī)院必須保留，所以會導(dǎo)致一小部分患者反流到大醫(yī)院來。對于這個問題，我們也希望政策上能給予更大的管理力度來支持后續(xù)工作運行。
▋ 問：結(jié)合您自身工作經(jīng)歷和醫(yī)院執(zhí)行政策的情況，能否對帶量采購政策的后續(xù)工作提出一些看法和建議？
答：不敢說是建議，只能說是自己在參與了相關(guān)工作，看到一些現(xiàn)象之后的一些想法。
第一，希望將來能夠繼續(xù)加大政策宣傳。讓更多的老百姓知道這項采購政策的好處，以及價格下降、仿制藥的替換并不會對藥品質(zhì)量和療效造成影響，現(xiàn)在醫(yī)院承擔(dān)的解釋工作還比較多。比如北京這次醫(yī)耗聯(lián)動改革公布了統(tǒng)一的解讀口徑，對于加強(qiáng)各界對政策的理解是很重要的。
第二，希望將來能夠在醫(yī)保政策上給予更大的支持和傾斜。雖然現(xiàn)在有相應(yīng)政策規(guī)定使用“4+7”品種的醫(yī)保報銷比例會高10％，但我覺得這個比例差異太少了。尤其對于一些日常用藥，原研藥和仿制藥的價格差異本來就不是很大，10％的報銷差異也就不會讓患者覺得有多大區(qū)別。所以希望更好地發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，適當(dāng)拉開支付差距，讓患者覺得用“4+7”品種是很值得的。
第三，就是我前面說過的，希望未來帶量采購在選擇產(chǎn)品的時候也要特別規(guī)格的問題，因為你不能讓患者感覺到換了中標(biāo)品種后使用起來更麻煩，這就會讓他們更難做這種轉(zhuǎn)換。
▋ 問：最后在采訪結(jié)束前，想請您從“4+7”這項政策出發(fā)，談?wù)剬ξ覈鼛啄赆t(yī)改中各方博弈的一些想法。
答：從國家推行政策的角度，我覺得國家對于醫(yī)改的決心是很大的，不止是這次的帶量采購，還有打擊欺詐騙保、打擊收受紅包，所謂“開弓沒有回頭箭”，一旦決定推行某項政策就會貫徹持續(xù)下去。從醫(yī)療的角度，也要明白醫(yī)療一定要從患者的利益，從他們的治療需求出發(fā)，每一次醫(yī)療方式的轉(zhuǎn)換（比如這次帶量采購的用藥轉(zhuǎn)換）其實都會給患者帶來巨大的挑戰(zhàn)。
所以也想呼吁企業(yè)要有順應(yīng)改革的意識，從站在國家的角度和患者的角度，從長遠(yuǎn)去看企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，不要簡單看眼前銷量受到的影響，在這個時候去攪亂政策實施的過程。
另外想說說我們醫(yī)院在醫(yī)改中做的努力。這幾年來，朝陽醫(yī)院在藥事管理中確實做了很多的有意義的探索和工作，受到了很多領(lǐng)導(dǎo)、同行的關(guān)注。比如我們通過推行“精準(zhǔn)用藥”和“合理用藥”，從2012年醫(yī)改至今，平均每年給醫(yī)院能節(jié)約2.64億藥費。如果把這種節(jié)約推算到全國的三級公立醫(yī)院，一年就能夠給醫(yī)保節(jié)約1000多個億的醫(yī)藥費，這會是一個非常大的改變。所以我們非常愿意把這些經(jīng)驗貢獻(xiàn)出來，能夠使大家在藥事管理上更好的提升，能夠更好地一起去推進(jìn)一些醫(yī)改工作。
▋ 筆者寫在采訪后的話
從全國各地的執(zhí)行情況和各方對帶量采購政策的反應(yīng)情況來看，這輪試點所產(chǎn)生的“蝴蝶效應(yīng)”已經(jīng)讓“帶量采購”這項政策的效應(yīng)擴(kuò)散到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的方方面面，影響范圍也正從“4+7”試點地區(qū)向各省市逐步擴(kuò)大。
無疑，此次帶量采購試點是對既往藥品集中采購制度的重大改革；同時，也能夠讓人民群眾以比較低廉的價格用上質(zhì)量更高的藥品，是深化醫(yī)改、減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)的重大舉措。所以，無論從“促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展”還是“為人民群眾謀福祉的角度”，繼續(xù)推行這項工作都是必然的，而國家相關(guān)部門也曾在公開場合表明了這樣的態(tài)度。
誠然，這次改革不可避免地會因為經(jīng)驗不足等原因存在一些問題，但這些問題時只是暫時性的，會隨著探索的不斷深入、制度的不斷完善而逐漸消解。正如劉麗宏主任所說，醫(yī)改的各個利益相關(guān)方都要“站在國家和患者的角度上，從長遠(yuǎn)去看企業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，”這會是一個漫長而艱辛的過程，但也會一個不斷走向光明的過程。
