從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計2015年我國人均醫(yī)療費用的年度增長率為14.33～18.24%，明顯高于2013年我國人均GDP8.97%的粗增長率。4月7日，由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布上述數(shù)據(jù)。
“如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計到2020年，我國醫(yī)療費用將依然保持12.08～18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會經(jīng)濟發(fā)展速度，且會加重目前存在的社會問題。”健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心首席戰(zhàn)略科學(xué)家郝模教授說，近30年來，他始終關(guān)注著醫(yī)療費用的快速增長問題，“現(xiàn)實情況就是醫(yī)療費用過快增長，已遠超同期GDP增長。”
醫(yī)療費用過快增長，會帶來一系列問題的加重
健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究員王穎副教授解釋，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生政策下，2015年人均醫(yī)療費用將較1991年定基增長45.57～52.7倍，而2020年人均醫(yī)療費用增長將在2015年的基礎(chǔ)上再增長1.83～2.3倍。
“醫(yī)療費用過快增長，會帶來一系列問題的加重。”研究報告指出。
健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心的研究明確了總體籌資、政府（財政/物價）、醫(yī)院、百姓、醫(yī)保、藥品等六方關(guān)鍵利益者。研究顯示，在醫(yī)療費用過快增長趨勢下，醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵利益團體的相關(guān)指標(biāo)也會隨之變化。
比如總體籌資指標(biāo)，用“衛(wèi)生總費用占GDP比例”指標(biāo)反映總體籌資，表達衛(wèi)生總費用對社會經(jīng)濟的承受能力。我國衛(wèi)生總費用占GDP比重，1991年為4.10%，2013年達到了5.57%，已達到了世界衛(wèi)生組織推薦的5%左右的適宜標(biāo)準(zhǔn)。而在醫(yī)療費用快速增長下，預(yù)計2015年將達到5.72%，2020年達到6.19%。“可能演化成嚴重的社會負擔(dān)。”
以“衛(wèi)生總費用中個人現(xiàn)金支出比例”作為百姓醫(yī)療費用負擔(dān)的相關(guān)指標(biāo)，該指標(biāo)從1991年的37.5%，飆升到2001年的近60%，2013年該指標(biāo)下降為33.9%，略超過30%的世界公認水平。在不改變現(xiàn)有各類政策的情況下，預(yù)計2015年和2020年，該水平將分別達到33.21%和32.36%。
以“醫(yī)療機構(gòu)不合理業(yè)務(wù)收入”作為醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，剔除經(jīng)濟增長、物價變動、人口數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)變化、健康狀況等合理性因素影響外，其他非合理性因素影響帶來的醫(yī)療費用的變化，反映的是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為是否存在浪費。研究表明，如果假設(shè)1991年非合理性業(yè)務(wù)收入為0，則預(yù)計2015年該指標(biāo)將達到2699億元，2020年為6909億元，即醫(yī)療機構(gòu)“多開藥、多做檢查的”浪費行為存在，且日益嚴重。
以“家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率”（家庭衛(wèi)生保健支出超過家庭年可支配支出一半以上）指標(biāo)反映醫(yī)療保障承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險分擔(dān)能力的變化。可以看出，1991年該指標(biāo)為10.73%，預(yù)計到2015年達到13.02%，2020年將為14.27%。即在既定保障水平下，隨著醫(yī)療費用的過快增長，挑戰(zhàn)了醫(yī)保的費用風(fēng)險分擔(dān)水平，百姓就醫(yī)公平性日益惡化。
“衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出比例”用于反映政府財政支持程度的相關(guān)指標(biāo)。1991年指標(biāo)為22.8%，2013年達到30.1%。如果財政仍然保持如此高速的增長趨勢，2015年預(yù)計達到32.09%，2020年預(yù)計達到34.07%，略低于40%的國際公認標(biāo)準(zhǔn)。
以“醫(yī)療機構(gòu)的藥占比”作為衡量藥品市場是否有序的相關(guān)指標(biāo)，可以看出，1991年該指標(biāo)為59.68%，2013年為42.75%，預(yù)計2015年和2020年分別為40.84%和39.60%。即在現(xiàn)有政策趨勢下，“高價藥易銷”等市場混亂現(xiàn)象依然繼續(xù)。
浪費型補償機制是醫(yī)療費用過快增長關(guān)鍵
該研究采用國際公認的均衡理論來衡量醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與社會發(fā)展的均衡度。綜合各方相關(guān)指標(biāo)，可以看出，我國1991年醫(yī)療衛(wèi)生體系的均衡程度僅為23.96%，到1997年降至最低（15.94%），而后略有好轉(zhuǎn)，2014年達到了42.60%。
研究指出，如果保持現(xiàn)有的政策不變，預(yù)計2015年和2020年均衡程度將分別達到41.2%和41.86%，呈現(xiàn)出惡化趨勢，分別比2014年惡化3.29%和1.74%。
郝模強調(diào)，雖然醫(yī)改期間，財政投入大幅度增長，藥占比嚴控，衛(wèi)生總體籌資及百姓費用指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但是隨著醫(yī)療費用不合理地過快增長，未來醫(yī)療衛(wèi)生體系整體的均衡程度依然呈現(xiàn)略微的惡化趨勢，需要引起注意。
問題產(chǎn)生的根源是什么？郝模表示，長期以來，我國醫(yī)療機構(gòu)“浪費型補償機制”成為醫(yī)療費用過快增長關(guān)鍵所在。
“對醫(yī)療機構(gòu)而言，猶如企業(yè)的利稅和產(chǎn)值的關(guān)系一樣，財政投入相當(dāng)于凈收入，服務(wù)收費相當(dāng)于毛收入。”郝模說，按項目服務(wù)方式，醫(yī)療服務(wù)凈收入和毛收入之間關(guān)系是1∶4～1∶5，“這意味著政府財政少投入1元錢，醫(yī)療機構(gòu)將不得不多獲取4～5元醫(yī)療收入。”
“隨著醫(yī)療費用的過快增長，既定醫(yī)療保障水平之下，百姓感受的是醫(yī)療費用負擔(dān)的加重，這也是百姓‘看病貴’呼聲增加的原因所在。”
健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心給出了“醫(yī)療與社會協(xié)調(diào)發(fā)展良性循環(huán)策略”：即在“總額預(yù)算”控制醫(yī)療費用（或醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入）總量及容許增長幅度基礎(chǔ)上，完善政府籌資職能；通過把握財政投入與業(yè)務(wù)收入之間1:4的關(guān)系，明確財政補助額，直接增加醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)凈收入，使之在總額預(yù)算下。降低醫(yī)療機構(gòu)通過服務(wù)收費增加業(yè)務(wù)收入的熱情，消除其對“多開藥、多做檢查”的依賴。
在此基礎(chǔ)上，改“按項目付費”為“按服務(wù)單元付費”，使醫(yī)療機構(gòu)由被動控制醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)為主動降低控制費用避免資源浪費。郝模表示，在特定收入規(guī)模下，醫(yī)療機構(gòu)成本最小化意味著在合理診治的基礎(chǔ)上，用藥量越少、藥品價格越低、診斷治療項目越少，醫(yī)療機構(gòu)獲得的合理補償越多。這樣，誘導(dǎo)消費、開大處方、拉大網(wǎng)檢查、追求高新項目、以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象將不再存在，百姓醫(yī)療費用將大大降低，社會整體的醫(yī)療負擔(dān)也會大為減輕。
健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研制出三條途徑，即“總額預(yù)算+完善政府籌資”、“總額預(yù)算+合理化收費標(biāo)準(zhǔn)”和“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費”。其中的第三條途徑“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費”，是在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，直接變按項目付費為按服務(wù)單元付費。通過對業(yè)務(wù)收入總額和就診單元如每次門急診和住院床日收費實行定額，規(guī)定結(jié)余留用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本而提高其業(yè)務(wù)收入收益率，達到理順補償機制、減少浪費、控制醫(yī)療費用的目的。
“醫(yī)療費用適宜控制，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會協(xié)調(diào)發(fā)展的政策方案在技術(shù)上是成熟的，操作上是可行的”，郝模說，“任何縣、市、省，乃至全國，都可以實施并在1-3年內(nèi)有望取得顯著效果。”
